Nombre del alumno
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Nombre
Apellido
Nombre preferido
Nombre de la escuela
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Fecha de nacimiento
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MM
DD
AAAA
Carrera
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Negro o afroamericano
Asiático
Blanco
Indígenas americanos y nativos de Alaska
Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico
Multirracial
Otros
Prefiero no contestar
Etnia
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Hispano/Latino
No hispano/latino
Sexo asignado al nacer
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Hombre
Mujer
Identidad sexual
*
Heterosexual (Heterosexual)
Lesbianas
Gay
Bisexual
Pansexual
Asexual
Prefiero no contestar
Otros
Género
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Hombre
Mujer
Transgénero / No binario
Prefiero no revelar
Teléfono
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(###)
###
####
Dirección
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Dirección 1
Dirección 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código postal
País
Nombre del padre/madre/tutor
*
Nombre
Apellido
Contacto en caso de emergencia
*
No es necesario ser padre o tutor
Nombre
Apellido
Relación con el contacto de emergencia
*
Padre/madre/tutor legal
Hermanos
Cónyuge/pareja
Niño
Abuelos
Tía/Tío
Primo
Amigo
Vecino
Colega
Mentor
Otro miembro de la familia
Cuidador
Entrenador/Profesor
Enfermera/terapeuta escolar
Otros
Si es otro, especifíquelo en el campo siguiente:
Teléfono de emergencia
*
(###)
###
####
Renta familiar anual
*
$0-$20,000
$20,001-$40,000
$40,001-$65,000
Más de 65.001
Prefiero no contestar
Servicios ofrecidos
*
Acepto los siguientes servicios (Marque todo lo que proceda):
Compañía de seguros (si procede)
Número de teléfono de la póliza de seguro
(###)
###
####
Nombre del titular de la póliza
Nombre
Apellido
Identificación del grupo de seguros
Número de póliza de seguro
Comprensión y reconocimiento
*
Lo comprendo:
Estos servicios son confidenciales, y mi proveedor de atención médica no divulgará información sin mi consentimiento a menos que lo exija la ley. Tengo derecho a hacer preguntas sobre los servicios y a rechazar cualquier servicio que no desee. Al firmar este formulario, reconozco que he leído y comprendido la información anterior y doy mi consentimiento a los servicios sanitarios seleccionados.
Divulgación de información
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Yo, como padre, tutor o estudiante autorizo a la escuela a compartir información demográfica con el programa Health Yeah!..
Autorización voluntaria
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Entiendo que esta autorización es voluntaria y no es un prerrequisito para que el estudiante reciba servicios de atención médica. La decisión de no firmar no afectará a la elegibilidad del alumno para recibir tratamiento, a su inscripción en el programa Health Yeah! ni a su acceso a las prestaciones.
¡Gracias por rellenar el formulario de consentimiento Health Yeah! Ingresaremos su información en nuestra base de datos para que su estudiante pueda comenzar a recibir atención.
Mientras tanto, ¡descárgate la aplicación Health Yeah!
